局方认定这起A330紧急返航是一起人为责任事故

【民航事儿】澳大利亚运输安全局（ATSB）近日发布了对一起严重事件的调查最终报告。2018年7月18日，一架马来西亚航空A330客机从布里斯班机场飞往吉隆坡，航班起飞后，机组人员发现没有空速信息。这架搭载215名乘客的A330客机最终紧急返航布里斯班机场。

调查发现，这架A330客机被飞机牵引车推出时三个空速传感器皮托管套并未取下。然而，地面保障人员、当值机务、机长绕机巡检均未发现这三个皮托管罩没有摘下。

因此，从航班起飞爬升阶段开始，飞机的主要仪表显示屏显示红色速度标志，而不是空速指示，机组没有及时做出响应，以便安全中止起飞。

三个空速管安全套都忘了摘下

ATSB还发现，当值机长与副驾驶在起飞过程中的惊讶、不确定性和无效沟通也降低了他们尽早做出决定以安全地拒绝起飞的能力。

机场、空管、航司对ATSB调查都作出了贡献和安全整改措施。如马来西亚航空现在要求在驾驶舱内放置一个标牌，作为皮托管探头盖到位的视觉警报，并对其变更和风险管理流程进行了改进。

与此同时，空客公司还实施了关于起飞时不可靠空速的额外飞行机组培训标准，为《飞行机组技术手册》增加了关于起飞时空速监控重要性的指南，并开始审查A330和其他机型的空速指示。

涉及本次事故的地勤和机务公司也对系统和流程进行了改进，并对提供给飞行员的相关信息内容也进行了修改。

PS：地勤、机务、飞行员把“三个敬畏”罚抄100遍！一个个疏忽大意最终导致了各种事故征候！

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